외래진료 365회 초과 본인부담 30%, 2026년 의료급여 차등제 총정리

7월 01, 2026

2026년 1월부터 의료급여 수급자가 연간 외래진료 365회를 넘으면 초과분에 본인부담률 30%가 적용됩니다. 산정 기준·제외 대상·확인 방법을 정리했습니다.

2026년 1월부터 의료급여 수급권자가 한 해 외래진료를 365회 넘게 이용하면, 366회째부터 그해 12월 31일까지 받는 외래진료에 본인부담률 30%가 붙습니다.
지금은 의원 1,000원·상급종합 2,000원 같은 소액 정액만 내던 진료가, 한도를 넘긴 순간부터 진료비의 30%를 내는 구조로 바뀌는 겁니다.
다만 산정특례 등록자·중증장애인·아동·임산부 같은 건강 취약계층은 이 차등제 대상에서 빠지니, 내가 여기에 해당하는지부터 확인하는 게 핵심입니다.

외래 365회 초과 30%, 무엇이 바뀌나

이번 제도는 '의료급여 본인부담차등제'로, 꼭 필요하지 않은 과다 외래 이용을 줄이기 위한 장치입니다.
핵심은 두 가지입니다. 첫째, 기준은 '연간 365회'이고 매년 1월 1일부터 새로 셉니다. 둘째, 365회까지는 기존처럼 소액만 내지만 초과분(366회부터)에는 30%가 적용됩니다.
횟수를 셀 때 약 처방일수와 입원일수는 빼고, 순수 외래 방문만 계산한다는 점이 중요합니다. 즉 병원에 자주 다녀 처방을 여러 번 받았어도 세는 건 외래 방문 자체입니다.
30%라는 숫자는 건강보험 일반 환자의 의원급 외래 본인부담(약 30%)과 같은 수준으로 맞춘 것으로 알려져 있습니다.

의료급여 외래 365회 초과 차등제 핵심

시행 시점	2026년 1월부터	2026년 1월 1일부터 횟수 재계산 시작
적용 기준	연간 외래 365회 초과(366회~)	약 처방일수·입원일수는 횟수에서 제외
초과분 본인부담	본인부담률 30%	365회까지는 기존 소액 그대로 유지
계산 기간	매년 1/1 ~ 12/31	해를 넘기면 다시 0부터 시작
대상	의료급여 수급권자	건강보험 가입자와는 별도 제도

제외 대상과 예외 인정 방법

외래를 많이 이용할 수밖에 없는 사람까지 불이익을 받지 않도록 제외 장치를 뒀습니다.
산정특례 등록자(중증질환·희귀난치질환 등)로서 해당 질환으로 외래진료를 받는 경우, 산정특례 대상 중증장애인, 아동, 임산부는 당연히 차등제 적용에서 제외되어 기존 본인부담(1,000~2,000원)을 그대로 유지합니다.
여기에 해당하지 않는 산정특례자나 중증장애인이라도, 의학적으로 잦은 외래가 필요하다고 판단되면 국민건강보험공단 내 '과다의료이용심의위원회'의 심의·의결을 거쳐 예외로 인정받을 수 있습니다.
즉 본인 질환 때문에 어쩔 수 없이 병원을 자주 가야 한다면, 무조건 30%를 무는 게 아니라 예외 심의 경로가 열려 있다는 뜻입니다.

내 외래 횟수, 어떻게 알림 받나

365회에 다다랐는지 스스로 세기는 어렵기 때문에, 국민건강보험공단이 단계별로 미리 안내합니다.
외래 이용 횟수가 180회, 240회, 300회를 넘는 시점마다 수급자에게 안내(문자 등)가 발송되어, 남은 여유를 가늠할 수 있습니다.
특히 300회를 넘어서면 시·군·구 의료급여관리사가 직접 전화하거나 방문해 건강 상태를 살피고 적절한 의료 이용을 안내하는 '집중 사례관리'가 시작됩니다.
따라서 안내 문자를 받았다면 무시하지 말고, 정말 필요한 진료 중심으로 방문 계획을 조정하는 게 30% 부담을 피하는 현실적인 방법입니다.

365회 도달 전 단계별 안내

180회 초과	1차 안내 발송	1년 절반도 안 남았다면 이용 속도 점검
240회 초과	2차 안내 발송	중복·불필요 방문 정리 시작
300회 초과	의료급여관리사 집중 사례관리	건강 상태·필요성 상담, 예외 여부 확인
365회 초과	초과분 본인부담 30% 적용	꼭 필요한 진료만 남기거나 예외 심의 검토

건강보험 365회 초과와 헷갈리지 마세요

'365회 초과'라는 문구가 같아서 건강보험 제도와 섞어 이해하는 경우가 많습니다. 둘은 대상과 부담률이 다릅니다.
건강보험 가입자(일반 국민)는 이미 2024년 7월부터 연 365회 초과 외래에 본인부담률 90%가 적용되고 있습니다.
반면 이번에 새로 시작하는 의료급여 수급자 차등제는 초과분에 30%가 붙습니다. 같은 '과다 외래' 관리 취지지만, 의료급여 쪽 부담률이 훨씬 낮게 설계된 셈입니다.
정리하면, 본인이 건강보험 가입자인지 의료급여 수급자인지에 따라 초과 시 내는 비율(90% vs 30%)이 달라지므로, 내 자격부터 확인하는 것이 우선입니다.

건강보험 vs 의료급여 365회 초과 비교

시행 시점	2024년 7월부터	2026년 1월부터
초과분 본인부담	본인부담률 90%	본인부담률 30%
기준	연 365회 초과(366회~)	연 365회 초과(366회~)
횟수 산정	약 처방·입원일수 제외	약 처방·입원일수 제외

자주 묻는 질문

Q. 365회는 언제부터 다시 세나요?

A. 매년 1월 1일에 0부터 다시 계산합니다. 2026년 1월 1일부터 그해 12월 31일까지의 외래 방문을 누적해 365회 초과 여부를 판단합니다.

Q. 약을 여러 번 받으면 그것도 횟수에 포함되나요?

A. 아닙니다. 약 처방일수와 입원일수는 횟수 산정에서 제외됩니다. 세는 것은 병·의원 외래 방문 자체입니다.

Q. 저는 의료급여 수급자인데 초과하면 얼마를 내나요?

A. 365회까지는 기존처럼 의원 1,000원~상급종합 2,000원 수준의 소액만 냅니다. 366회째부터 받는 외래진료에만 본인부담률 30%가 적용됩니다.

Q. 만성질환으로 병원을 자주 가야 하는데도 30%를 내야 하나요?

A. 산정특례 등록자로서 해당 질환 진료를 받는 경우, 중증장애인, 아동, 임산부 등은 차등제에서 제외됩니다. 그 밖에도 의학적 필요성이 인정되면 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외 인정을 받을 수 있습니다.

Q. 내가 몇 회 이용했는지 미리 알 수 있나요?

A. 국민건강보험공단이 180회·240회·300회를 넘는 시점마다 안내합니다. 300회를 넘으면 의료급여관리사가 직접 연락해 상태를 확인하고 안내합니다.

Q. 건강보험 가입자도 30%가 적용되나요?

A. 아닙니다. 건강보험 가입자는 2024년 7월부터 연 365회 초과 시 본인부담률 90%가 적용됩니다. 30%는 이번 의료급여 수급자 차등제에 해당합니다.

정리하면, 2026년부터 의료급여 수급자는 외래 365회 초과분에 30%를 부담하되, 취약계층 제외와 예외 심의로 꼭 필요한 진료는 보호받도록 설계됐습니다.
핵심은 '안내 문자를 놓치지 않는 것'과 '내가 제외·예외 대상인지 확인하는 것' 두 가지입니다.
본 글은 공개된 보건복지부·정책브리핑 등 발표 내용을 바탕으로 한 정보 제공 목적이며, 본인의 자격·질환별 적용 여부와 정확한 본인부담금은 국민건강보험공단(1577-1000)이나 심사평가원, 관할 시·군·구를 통해 확인하시기 바랍니다.

📌 참고 및 출처
보건복지부 보도자료, 대한민국 정책브리핑, 청년의사(닥터스뉴스), 건강보험심사평가원 본인부담기준 안내 등

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